Formulário acima de 25 anos - Unioncorp

Dados Principais

Segurado

Telefone

Celular

E-mail

Data de nascimento

CPF

Profissão (Segurado)

Número da Carteira de Habilitação do Principal Condutor:

Data da 1° Habilitação

Marca

Modelo

Quantas Portas:

Combustível

Ano

Modelo

Cor do Veiculo

Placa

Chassi

Renavam

Veículo possui Kit a Gás?

Sim Não

Favor Assinalar os Opcionais que Constam no Veiculo:

Airbag Motorista
Airbag Passageiro
Ar Condicionado Digital

Ar Condicionado
Aros de Ligas Leves
Banco de Couro

Cambio Automatico
Freios ABS
Direção Hidraulica

Vidros Elétricos
Travas Elétricas
Rodas de Aço (carga)

Perfil do Principal Motorista

1 - Relação do segurado com o proprietario do veiculo:

O Próprio
Filho (a)
Conjuge

Motorista Particular
Diretor Gerente ou Sócio
Outros

2 - Nome do Principal Condutor:

3 - CPF do Principal Motorista :

4 - Data de nascimento

5 - Sexo

Masculino

Feminino

6 - Profissão do principal condutor

7 - Estado civil

Solteiro(a)
Casado(a)
União estavel(reside a pelo menos 2 anos com companheiro)

Viúvo(a)
Separado(a)
Divorciado(a)

8 - Está sendo considerado principal motorista:

A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo de circulação
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas utiliza pelo menos 85% do tempo de circulação

9 - Relação do principal motorista com o segurado:

O Próprio
Filho (a)
Conjuge

Motorista Particular
Diretor Gerente ou Sócio
Outros

10 - Qual a distância da residência do Principal Condutor até o seu local de trabalho:

Até 10km
Até 20km
Até 30km
Até 40km

Acima de 40km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho.

11 – Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

Áte 500km (até 16 km dia)

Áte 1200km (até 40 km dia)

Acima de 1200 km

12 - Possui garagem/estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado (assinale quantas respostas forem necessárias):

No Trabalho
Colégio/faculdade/pós-graduação
Residencia com portão automático

Residência com portão manual
O veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
O veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós

13 - CEP do local onde o veículo pernoita

14 - Utilização do veículo (assinale quantas respostas forem necessárias)

Exercício de trabalho

Locomoção diária

Lazer

15 - O principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou roubado(s) nos últimos 24 meses?

Não
Sim e o veículo foi localizado

Sim e o veículo não foi localizado

16 - Quantos veículos há na residência do principal motorista, além deste?

17 - Possui um ou mais dos dispositivos anti-furto/anti-roubo instalados no veículo?

Sim

Qual?

Não

18 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos, filhos ou enteados ou parentes que também dirigi o veículo?

Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos exceto nos casos de emergência médica, devidamente comprovada. Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (assinale quantas respostas forem necessárias).

Masculino

Feminino

Não, e estou plenamente ciente e de acordo que não haverá cobertura securitária, caso o motorista que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro (colisão, incêndio, roubo, furto, inundação, RCF-V e/ou demais riscos contratados, inclusive nos casos de perda total), esteja na faixa etária de 18 a 24 anos.

Sim esporadicamente (até 15% do tempo da semana), motivo pelo qual estou plenamente ciente e de acordo que arcarei com uma franquia equivalente ao dobro daquela prevista na apólice para o veículo, caso o motorista que estiver utilizando no momento do sinistro (colisão, incêndio, roubo, furto, inundação, RCF-V e/ou demais riscos contratados, inclusive nos casos de perda total), esteja na faixa etária de 18 a 24 anos, conforme apurado em sindicância realizada pela seguradora.

Masculino

Feminino

19 - O veículo já possuía seguro?

Sim -

Qual?

Bônus

Vencimento

Número da apólice nº

Renovação (Porto) C. I nº

Não, é um seguro novo

20 - Se tiver filhos favor informar dados abaixo

Nome

Estado civil

Data de nascimento

Sexo

21 - O principal condutor reside em

Casa/Sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento/Flat com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro

Outros

22 - O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Sim

Não

23 - O veículo está alienado?

Não Cdc Leasing Consórcio

24 - Condutores, Residentes, Dependentes, favor especificar

Nome

Sexo

Data de nascimento

Estado Civil

Dias da Semana

Nome

Sexo

Data de nascimento

Estado Civil

Dias da Semana

Nome

Sexo

Data de nascimento

Estado Civil

Dias da Semana

Nome

Sexo

Data de nascimento

Estado Civil

Dias da Semana

Nome

Sexo

Data de nascimento

Estado Civil

Dias da Semana

25 - É correntista de qual Banco?

26 - É cliente Itaú Personnalité?

CPF / CNPJ

Agência

Conta Corrente

Cadastro de Seguro de Automóvel - Perfil acima de 25 anos