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CNPJ
Senha

Cadastro de Seguro de Automóvel - Perfil de 18 a 24 anos


Dados Principais

Segurado

Telefone
Celular

E-mail

Data de nascimento
CPF

Profissão (Segurado)

Número da Carteira de Habilitação do Principal Condutor

Data da 1° Habilitação

Marca
Modelo

Quantas Portas
Combustível

Ano
Modelo

Cor do Veiculo
Placa

Chassi
Renavam

Veículo possui Kit a Gás?
Sim Não



Favor Assinalar Os Opcionais Que Constam No Veiculo

Airbag Motorista
Airbag Passageiro
Ar Condicionado Digital
Ar Condicionado
Aros de Ligas Leves
Banco de Couro
Cambio Automatico
Freios ABS
Direção Hidraulica
Vidros Elétricos
Travas Elétricas Portas
Rodas de Aço (carga)



Perfil do Principal Motorista

1 - Relação do segurado com o proprietário do veículo :

O Próprio
Filho (a)
Conjuge
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio
Outros



2 - Nome do Principal Condutor:



3 - CPF do Principal Motorista:



4 - Data de Nascimento
5 - Sexo
Masculino
Feminino



6 - Profissão do principal condutor:


7 - Estado civil

Solteiro(a)
Casado(a)
União estável (reside há pelo menos 2 anos com companheiro)
Viúvo(a)
Separado(a)
Divorciado(a)



8 - Está sendo considerado principal motorista:

A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo de circulação

A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas utiliza pelo menos 85% do tempo de circulação.



9 - Relação do principal motorista com o segurado:

O próprio Filho (a) Cônjuge Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio Outros.



10 - Qual a distância da residencia do principal condutor até o seu local de trabalho?

Até 10km
Até 20km
Até 30km
Até 40km
Acima de 40km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho.



11 - Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

Até 500 km (até 16 km dia)
Até 1200 km (até 40 km dia)
Acima de 1200 km



12 - Possui garagem/estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?(assinale quantas respostas forem necessárias)

Residência sim, com portão manual
Residência sim, com portão automático
Não
No trabalho
Colégio/faculdade/pós-graduação
O veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
O veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós



13 - CEP do local onde o veículo pernoita:



14 - Utilização do veículo (assinale quantas respostas forem necessárias)

Exercício de trabalho
Locomoção diária
Lazer



15 - O principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou roubado(s) nos últimos 24 meses?

Não
Sim e o veículo foi localizado
Sim e o veículo não foi localizado



16 - Quantos veículos há na residência do principal motorista, além deste?



17 - Possui um ou mais dos dispositivos antifurto/anti-roubo instalados no veículo?

Sim
Qual?

Não



18 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos, que também dirigi o veículo?

Sim e não utilizam o veículo.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (assinale quantas respostas forem necessárias).

Sexo Masculino
Sexo Feminino

Não, e estou plenamente ciente e de acordo que não haverá cobertura securitária.

Sim esporadicamente (até 15% do tempo da semana)..

Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (assinale quantas respostas forem necessárias).
Sexo Masculino
Sexo Feminino




19 - O veículo já possuía seguro?

Sim, Qual?
Bônus

Vencimento

Número da apólice nº

Renovação (Porto) C. I nº

Não, é um seguro novo



20 - O principal condutor tem filhos?

Sim Um Dois Mais Não



21 - O principal condutor trabalha?

Sim
Não



22 - Em qual período do dia?

Manhã
Tarde
Noite



23 - Grau de escolaridade completo

Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Pós graduação
Outros
Não informado



24 - O principal condutor estuda?

Não
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Pós graduação
Outros



25 - Qual período das 24 horas do dia, em que o principal condutor estuda?

Não estuda
Manhã
Tarde
Noite
Integral
Sábado
Não informado



26 - O principal condutor pratica semanalmente algum tipo de esporte?

Não
Futebol
Natação
Musculação/Academia
Dança/Ballet
Outros



27 - O principal condutor participou de curso de direção veicular ou defensiva, nos últmos 24 meses?

Não
Da Porto Seguro
De outra empresa/escola



28 - O principal condutor sai com o veículo para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?

Sim
Não



29 - O principal condutor reside:

Com os pais
Com cônjuge
Sozinho
Com amigos
Outros



30 - O principal condutor reside em:

Casa/Sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento/Flat com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Outros



31 - O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Sim Não



32 - O veículo está alienado?

Não
Cdc
Leasing
Consórcio



33 - È correntista de qual Banco?



34 - É cliente Itaú Personnalité?

CPF/CNPJ:

Agência:

Conta Corrente:




 


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